Анкета клиента (поручителя, залогодателя) – физического лица

Идентификационные данные

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

¨ M ¨ Ж

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

¨ Россия ¨ Иное ->

Изменение Ф.И.О.

¨ Нет ¨ Да ->

Контактная информация

Домашний телефон

Рабочий телефон

Факс

Мобильный телефон

E-mail

Адрес регистрации («Прописка»)

Регион

¨ Москва ¨ МО ¨ Иное ->

Индекс

Город

Улица/мр-н

Дом

Стр.(корп.)

Квартира

Время регистрации в указанном регионе

¨ до 1 года ¨ 1-5 лет ¨ свыше 5 лет

Адрес фактического проживания

¨ Совпадает с адресом регистрации

Регион

¨ Москва ¨ МО ¨ Иное ->

Индекс

Город

Улица/мр-н

Дом

Стр.(корп.)

Квартира

Почтовый адрес (для направления корреспонденции)

¨ Совпадает с адресом регистрации ¨ Совпадает с фактическим адресом

Регион

¨ Москва ¨ МО ¨ Иное ->

Индекс

Город

Улица/мр-н

Дом

Стр.(корп.)

Квартира

При использовании абонентского ящика, укажите:

Номер

Индекс

Документ, удостоверяющий личность

¨ Паспорт старого образца ¨ Паспорт нового образца ¨ Удостоверение личности офицера

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Заграничный паспорт

¨ Нет

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Страховое свидетельство ГПФ

¨ Нет

Номер ->

-

-

-

ИНН

¨ Нет

Водительское удостоверение

¨ Нет

Серия

Номер

Кем выдано

Когда выдано

Образование

¨ Начальное или неполное среднее ¨ Среднее, в том числе специальное ¨ Неполное высшее

¨ Высшее ¨ 2 и более высших ¨ Ученая степень

Социальный статус

¨ Работаю/служу ¨ Не работаю ¨ Учусь (очная форма) ¨ Пенсионер

Данные о месте работы

Наименование организации

Адрес организации

Регион

¨ Москва ¨ МО ¨ Иное ->

Индекс

Город

Улица/мр-н

Дом

Стр.(корп.)

Комната

Ф.И.О. Руководителя

Телефон организации

Тип организации

Государственная

¨ Да ¨ Нет

Коммерческая

¨ Да ¨ Нет

С участием иностранного капитала

¨ Да ¨ Нет

Отраслевая принадлежность организации

¨ Вооруженные Силы ¨ Салоны красоты и здоровья

¨ Добывающая промышленность (кроме ТЭК) ¨ Сборочные производства (в т. Ч. Сборка мебели)

¨ Здравоохранение (государственное) ¨ Сельское хозяйство

¨ Здравоохранение (коммерческое) ¨ Строительство, производство стройматериалов

¨ Издательская деятельность ¨ Торговля оптовая, посред./риэлторская деятельность

¨ Информатика и телекоммуникации ¨ Торговля розничная

¨ Коммунальное хозяйство/сфера услуг/дорож. Службы ¨ Транспорт и связь

¨ Легкая и пищевая промышленность ¨ Туризм

¨ Машиностроение и металлообработка ¨ ТЭК

¨ Наука и культура ¨ Увеселительный, игорный и шоу-бизнес

¨ Образование (государственное) ¨ Федеральное и муниципальное управление

¨ Образование (коммерческое) ¨ Финансы, банковское дело

¨ Общественное питание ¨ Химия, парфюмерия, фармацевтика

¨ Правоохранительные органы, таможня ¨ Частное детективное/охранное предприятие

¨ Реклама, PR-агенства, СМИ ¨ Юридические и нотариальные услуги

¨ Рестораны

Направление деятельности Клиента

¨ Участие в основной деятельности ¨ Административно-хозяйсвенные, транспортные службы

¨ Бухгалтерия, финансы и планирование ¨ Кадровая служба и секретариат

¨ Программно-техническое обеспечение и телекоммуникации ¨ Юридическая служба

¨ Вспомогательный технический персонал ¨ Служба безопасности

¨ Реклама и маркетинг

Время работы на этом направлении

Время работы в организации

Должность в настоящий момент

¨ до 3 лет

¨ 3-5 лет

¨ свыше 5 лет

¨ до 1 года

¨ 1-3 года

¨ свыше 3 лет

¨ Индивидуальный предприниматель

¨ Неруководящий работник

¨ Руководитель (заместитель) подразделения

¨ Руководитель (заместитель) организации

Семейное положение

¨ Женат/Замужем ¨ Холост/Незамужем ¨ Разведен(а) ¨ Вдовец/Вдова

Ф.И.О. супруга(и)

Социальный статус супруга(и)

¨ Работает/служит ¨ Не работает ¨ Учится (очная форма) ¨ Пенсионер

Дети

¨ Да ¨ Нет

Сколько?

Иждивенцы

¨ Да ¨ Нет

Сколько?

Среднемесячный доход семьи Клиента в рублях

¨ до 5000 ¨ от 5 000 до 10000 ¨ от 10 000 до 20000

¨ от 20 000 до 50 000 ¨ от 50 000 до 100000 ¨ свыше 100 000

Среднемесячный доход Клиента в рублях

Зарплата по основному месту работы

Зарплата по совместительству

Предпринимательский доход

Пенсия, стипендия

Оплата по трудовым соглашениям

Доход от аренды

Проценты по вкладам/депозитам

Дивиденды

Гонорары и авторские вознаграждения

Пособия

Выигрыши

Иное

Основные направления расходов семьи Клиента

¨ Покупка и ремонт недвижимости ¨ Турпоездки, развлечения и т.п.

¨ Затраты на образование (в т.ч. детей) ¨ Выплаты по кредитам/займам

¨ Содержание/аренда недвижимости, автотранспорта ¨ Одежда, продукты питания и т.п.

¨ Покупка товаров длительного пользования ¨ Выплаты по исполнительным листам

¨ Оплата услуг (медицинских, юридических, и т.п.) ¨ Помощь родственникам

¨ Мобильная связь, Интернет ¨ Иное

Недвижимость в собственности

¨ Нет

Тип

недвижимости

Способ

получения

Время

владения

Общая

площадь

Место

расположения

Индивидуальный дом

для постоянного

проживания

¨ Покупка

¨ Строительство

¨ Приватизация

¨ Наследство/Дар

¨ < 3 лет

¨ 4-10 лет

¨ >10 лет

¨ < 75 м²

¨ 76-150 м²

¨ > 150 м²

¨ Центр города

¨ Средняя часть города

¨ Удаленная часть города

¨ Сельская местность

Квартира

в многоквартирном

доме

¨ Покупка

¨ Кооп. Строит.

¨ Приватизация

¨ Наследство/Дар

¨ < 3 лет

¨ 4-10 лет

¨ >10 лет

¨ < 30 м²

¨ 31-100 м²

¨ > 100 м²

¨ Центр города

¨ Средняя часть города

¨ Удаленная часть города

¨ Сельская местность

Дача

(земельный участок

со строением)

¨ Покупка

¨ Кооп. Строит.

¨ Наследство/Дар

¨ < 3 лет

¨ 4-10 лет

¨ >10 лет

строения

участка

¨ < 20 км от города

¨ 21-100 км от города

¨ > 100 км от города

¨ < 30 м²

¨ 31-100 м²

¨ > 100 м²

¨ < 10 сот.

¨ 11-20 сот.

¨ > 20 сот.

Земельный участок

без строений

¨ Выделение

¨ Покупка

¨ Наследство/Дар

¨ < 3 лет

¨ 4-10 лет

¨ >10 лет

¨ < 10 сот.

¨ 11-20 сот.

¨ > 20 сот.

¨ < 20 км от города

¨ 21-100 км от города

¨ > 100 км от города

Гараж

¨ Выделение

¨ Покупка

¨ Наследство/Дар

¨ < 3 лет

¨ 4-10 лет

¨ >10 лет

¨ < 30 м²

¨ 31-75 м²

¨ > 75 м²

¨ Город

¨ Пригород

¨ Сельская местность

Адрес жилья, находящегося в собственности

¨ Нет

¨ Совпадает с адресом регистрации ¨ Совпадает с фактическим адресом ¨ Совпадает с почтовым адресом

Регион

¨ Москва ¨ МО ¨ Иное ->

Индекс

Город

Улица/мр-н

Дом

Стр.(корп.)

Квартира

Автотранспорт в собственности

¨ Нет

Марка

Производство

¨ Россия ¨ Иномарка

Год выпуска

Государственный номер

Способ получения

¨ Наследство/Дар ¨ Покупка у дилера ¨ Покупка на вторичном рынке

Являлись ли Вы (являетесь ли в настоящее время) заемщиком АКБ «СЛАВИЯ» (ЗАО)?

¨ Да ¨ Нет

Обязательства Клиента на дату заполнения Анкеты (в т.ч. по исп. Листам)

¨ Нет

Месяц и год окончания

Были ли нарушения сроков выплат?

Кредитор (наименование)

р/$/€

Сумма

¨ Да ¨ Нет

¨ Да ¨ Нет

¨ Да ¨ Нет

¨ Да ¨ Нет

¨ Да ¨ Нет

Я не возражаю против хранения, обработки и проверки в любое время всех сведений, содержащихся в настоящей анкете.

Ф.И.О. Клиента

Дата

Подпись