Анкета - заявка заемщика (принципала, залогодателя, поручителя)

Полное наименование организации:

Местонахождение:

Фактический адрес:

Телефон, телефакс:

Страница в Интернете (адрес):

Сведения о расчетных счетах в рублях и иностранной валюте в банках:

Наименование банка

Дата открытия счета

Номер счета

Анкетные данные руководителя и главного бухгалтера:

Руководитель (должность, Ф.И.О.):

Приказ о назначении на должность: № ______ от ______,

С какого времени в должности руководителя, опыт работы:

Данные паспорта:

Год и место рождения:

Адрес места регистрации:

Адрес фактического проживания:

Номер телефона:

раб. ___________________, дом. ___________________, моб. ___________________

E-mail (рабочий):

Данные второго документа, удостоверяющего личность:

Главный бухгалтер (Ф.И.О.):

Приказ о назначении на должность: №_____ от ________,

С какого времени в должности Главного бухгалтера, опыт работы:

Данные паспорта:

Год и место рождения:

Адрес места регистрации:

Адрес фактического проживания:

Номер телефона:

раб. ____________________, дом. __________________, моб. ___________________

E-mail (рабочий):

Данные второго документа, удостоверяющего личность:

Учредительные и регистрационные данные об организации

Орган государственной регистрации:

ОГРН:

Подразделение министерства по налогам и сборам, в котором на налоговом учете стоит организация:

Основные идентификационные номера и коды:

ИНН

КПП

ОКПО

ОКФС

ОКОПФ

ОКВЭД (основной)

Устав зарегистрирован (кем, когда):

Дополнения к уставу зарегистрированы (дата регистрации):

Размер уставного капитала:

Структура уставного капитала (для акционерного общества):

количество

стоимость одной акции

общая сумма

Обыкновенные акции

Привилегированные акции

Участники (акционеры):

Наименование учредителя/акционера

(Ф.И.О. - для физических лиц)

ИНН (для учредителей – юр. лиц) /

паспортные данные (для физ. лиц)

Размер доли УК (кол-во акций),

%

Исполнительные органы управления (кроме единоличного исполнительного органа)

Наличие филиалов, дочерних компаний (наименование, величина уставного капитала в дочерней компании и размер доли участия организации):

Участие в других организациях или совместная деятельность с другими организациями:

наименование организации, ИНН

вид деятельности

доля участия

Состав внутренних штатных подразделений организации с указанием численности персонала.

Название отдела (подразделения)

Численность, чел.

Всего сотрудников: _________________________

Фонд оплаты труда: ________________________________ рублей.

Сведения о запрашиваемом кредите

Условия предоставления кредита:

Срок кредитования:

Вид кредита

Сумма и валюта кредита

Ожидаемая процентная ставка (годовых)

Цель кредита:

Предполагаемая дата заключения кредитного договора:

График предоставления денежных средств (по необходимости укажите сроки)

График погашения (единовременно или частями) при необходимости укажите сроки

Общие сведения о деятельности организации

Основные виды деятельности (в том числе лицензируемые с указанием наличия лицензий):

Данные о регионах деятельности заемщика (с указанием наименования региона и доли в общем объеме реализации):

Номенклатура выпускаемой продукции и оказываемых услуг (указать объемы выпуска основных видов продукции в натуральном выражении и в % к общему объему производства, а также выделить прибыльные (с указанием % от общего уровня доходов) и убыточные направления деятельности:

Наличие / отсутствие сезонности продаж и сезонное % увеличение объемов реализации):

Продолжительность работы на рынке, доля на рынке по основным видам продукции и оказываемых услуг:

Позиция заемщика на рынке (выделить соответствующую позицию):

£ Доминантная позиция – способность влиять на ценообразование на рынке

£ Средняя - сравнимая с другими участниками

£ Незначительная, или клиент только входит на рынок

Основные конкуренты (наименование, доля на рынке, конкурентные преимущества компании):

Размер среднемесячной выручки:

Период

Среднемесячная выручка,

тыс. руб.

За последний год

За последние три месяца

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год

________________________ тыс. рублей

Сведения о предполагаемом обеспечении

Вид обеспечения

Собственник обеспечения

Рыночная стоимость обеспечения

Сведения о контрагентах организации

Система сбыта (для торговых организаций):

доля в реализации, %

Продажа со склада

Филиалы

Дистрибьюторы

Представительства

Агенты

Магазины

Иное

Основные поставщики:

Наименование поставщика, ИНН

Вид товара / сырья

Доля,

%

Предоплата поставщику

Отсрочка оплаты поставщику

Размер предоплаты, %

Срок поставки, дней

Размер отсроченного платежа, %

Срок оплаты, дней

Основные покупатели:

Наименование покупателя, ИНН

Вид товара / сырья

Доля,

%

Предоплата покупателем

Отсрочка оплаты покупателем

Размер предоплаты, %

Срок поставки, дней

Размер отсроченного платежа, %

Срок оплаты, дней

Какие страховые компании используются для страхования продукции, грузов, рисков:

наименование компании

вид продукции

вид рисков

Прочие сведения об организации

Платежная дисциплина, работа с бюджетом за последний год (выделить соответствующую позицию):

£ История выплат безупречна

£ Были задержки не более 5 календарных дней

£ Были задержки более 5 календарных дней или имеется просроченная задолженность в сумме ___________________ рублей.

Сведения об аресте расчетных счетов:

Последняя проверка со стороны налоговых органов (наименование проверяющего органа, вид проверки, дата проведения проверки, результат):

Наименование аудиторской фирмы, проводившей независимую аудиторскую проверку, период проверки, дата акта или заключения (для акционерных обществ обязательно):

Сведения о судебных разбирательствах с участием организации или наличие судебных исков к организации, поданных организацией судебных исках:

Наличие собственности (здания, помещения, автомобили, числящиеся за организацией). Отдельно указать арендуемые здания, помещения:

Иная информация, которую организация считает необходимым сообщить: